Dossiers adhérents – Formulaire IdentitéNom : Prénom : Civilité : MFAutreAdresse : Code postal : Ville : Numéro de téléphone : Commence par 0E-mail : Date de naissance : Lieu de naissance : (Ville/Pays)Nationalité : Photo : Adhérent mineur : Calcul de l’âge au 1er Septembre de la saison Précédent Suivant ContactParent 1 ou Correspondant 1 : Parent 1 obligatoire si mineurPrénom Contact 1 : Téléphone : E-mail : Parent 2 ou Correspondant 2 : Prénom : Téléphone : E-mail : Précédent Suivant ActivitéActivité : ESCALADE Enfant 1 : Enfant débutant (6-8 ans) à la Quarantaine Mercredi 15h30-16h45ESCALADE Enfant 2 : Enfant intermédiaire (8-9 ans) à la Quarantaine Mercredi 17h-18h15ESCALADE Enfant 3 : Enfant confirmé (9-10ans) à la Quarantaine Mercredi 18h15-19h30ESCALADE Pré-Ado : Pré-Ado (10-12 ans) à la Quarantaine Vendredi 18h-19h30ESCALADE Ado 1 : Ado (13-18 ans) à Climb Up Gerland Lundi 18h30-20h30ESCALADE Ado 2 : Ado (13-18 ans) à Climb Up Gerland Vendredi 18h30-20h30ESCALADE Jeune confirmé : Ado (13-18 ans → grimpe en tête !!) à Climb Up Gerland Vendredi 20h30-22h30ESCALADE Adulte 2 : Adulte Jeune (17 ans et +) à Climb Up Gerland Climb Up Gerland Mercredi 20h30-22h30 ESCALADE Adulte 1 : Adulte à Climb Up Gerland Lundi 20h30-22h30ESCALADE Sport Adapté et Sport Santé : Sport Adapté et Spmort Santé à la Quarantaine Mercredi 14h-15h30ESCALADE Créneaux Libres : Famille à la Quarantaine Vendredi 19h30-21h30ESCALADE Créneaux Libres : Autonome Climb Up Gerland Samedi 17h30-19h30RANDO : Randonnée un jour (samedi, dimanche) ou WE par moisNuméro de licence FFME : Tarif de l'activité : Licence Jeune : Calcul de l’âge au 31 Aout de la saison, détermine la licence Jeune ou Adulte pour la FFME Précédent Suivant Documents pour assuranceNom et prénom contact urgence - 1 : Téléphone contact urgence - 1 : Nom et Prénom contact urgence - 2 : Téléphone contact urgence - 2 : Certificat médical : Attestation de réponses négatives au Questionnaire de santé : Précédent Suivant Données personnellesIBAN : Format : 34 caractères alphanumériques norme européenne, France 27 caractères et commence par FR. Pour tout remboursement éventuel, fait exclusivement par virement.BIC : 11 caractères alphanumériques maxiNom du titulaire du compte bancaire : Pass région - numéro de carte : Pass région - code : Pass sport - code : Fichier autorisation : Autorisation d'utilisation des données personnelles : Autorisation d'utilisation des données bancaires : Autorisation d'assurance licence : Contrat d'engagement républicain : Je suis étudiant : Précédent Suivant Valider Retour
